申请人姓名

性   别

同生日期

籍  贯

身份证号

迁出地

省       市        县（区）      乡       村       街

迁入地

陕西省杨凌区       乡（镇）      村       街      号

申报理由

迁入人员

情  况

与申请

人关系

姓 名

性别

职业

身份证号

备 注

原户口所在地派出所

迁入地单位

意  见

迁入地责任区民警审核的详细住址及意见（街路巷及门牌号）

迁入地派出所

意  见

迁入地公安局治安部门意见

迁入地公安局意  见

备  注